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JA志賀高原アグリネット入会お申込みフォーム

JA志賀高原では現在、加入料・利用料ともに無料でご利用いただけます。ご利用をご希望される方は、下記も申込みフォームに必要事項をご入力の上、「送信」ボタンを押して下さい。

ご入会条件（次の条件を全て満たしている方とさせていただきます。）: ①インターネットプロバイダをJANISにご契約されている方; ②JA志賀高原の組合員およびその家族; ③JA志賀高原に振替可能な貯金口座をお持ちの方

※必須のついた項目は必ず入力して下さい。

お名前※必須
お名前（フリガナ）※必須
ご住所※必須	郵便番号 -
	住所
	アパート・マンション名
電話番号※必須
支所コード
組合員コード
お申込み種類※必須	JANISとアグリネット両方申し込む
お申込み種類※必須	アグリネットのみ申し込む（既にJANISに加入している）
メールアドレス※必須
特記事項

※1クリックで送信されます。

・ここで入力された個人情報は、アグリネットに関わること以外に使用することはありません。

・ご意見・ご要望等ございましたら、お問合わせページ、
または本所総務部企画課（TEL0269-33-5775）までお問合わせ下さい。